www.uhasselt.be
DSpace

Document Server@UHasselt >
Research >
Research publications >

Please use this identifier to cite or link to this item: http://hdl.handle.net/1942/13560

Title: Multidisciplinair dossieronderzoek naar de incidentie en vermijdbaarheid van adverse events die leiden tot een ongeplande transfer naar een hoger niveau van zorg: een pilootstudie
Authors: Marquet, Kristel
Claes, Neree
De Troy, Elke
Kox, Gaby
Weekers, Frank
Vlayen, Annemie
Vleugels, Arthur
Issue Date: 2011
Publisher: Acco
Citation: Vlaamse Vereniging Intensieve Zorgen Verpleegkundigen (Ed.). Jaarboek voor de Intensieve Zorgen Verpleegkundige 2011, p. 153-153
Abstract: Een adverse events(AE) wordt gedefinieerd als onbedoelde schade of complicatie, die resulteert in tijdelijke of permanente gezondheidsbeperking en/of verlengd bedrijf of overlijden, hetgeen hoofdzakelijk veroorzaakt is door de gezondheidszorgprofessional of -organisatie (inclusief omissies) eerder dan door de gezondheidstoestand. Wereldwijd beschrijven diverse retrospectieve dossierstudies incidenties van AE tussen 2,9% en 16,6%. Belgisch onderzoek op basis van secundaire gegevens toont gelijkaardige cijfers van 1500 à 2000 sterfgevallen per jaar. Het voorkomen van vermijdbare AE dient de hoofdopdracht te zijn in het streven naar veilige zorg. AEs kunnen op de patiënt een impact hebben dat een transfer naar een hoger niveau van zorg noodzakelijk maakt. Dit komt grotendeels neer op een ongeplande opname op een eenheid voor intensieve zorgen of een tussenkomst van de interne MUG (mobiele urgentie groep). Uit recente internationale studies blijkt dat het percentage van AEs volgend op een operatieve of geneeskundige behandeling die een opname vereisen op intensieve zorgen eenheid variëren van 1,1% tot 37,2%. De vermijdbaarheid van deze AEs varieert van 17% tot 76,5%. Doelstellingen: De doelstellingen van deze pilootstudie zijn het bepalen van de incidentie en vermijdbaarheid van adverse events die aanleiding geven tot een hoger niveau van zorg door middel van een multidisciplinair dossieronderzoek. Methodologie: Het multidisciplinair dossieronderzoek werd uitgevoerd in een Limburgs ziekenhuis gedurende twee maanden. Het retrospectief dossieronderzoek was opgebouwd uit drie fasen. In de eerste fase werden patiënten met een ongeplande transfer naar intensieve zorgen of een tussenkomst van de interne MUG geïncludeerd door de patiëntveiligheidscoördinator. Deze patiëntendossiers werden in een tweede fase geanalyseerd door een klinisch team bestaande uit een arts, verpleegkundige en een klinische apotheker. In een laatste fase werd een consensus bereikt. Een expertenpanel was beschikbaar wanneer inhoudelijke ondersteuning gewenst was. Resultaten: 15,9% (n: 82) van de 517 opnames op intensieve zorgen waren ongepland. 13 patiënten verkregen een interventie van de interne MUG zonder transfer naar de intensieve zorgen afdeling. Een of meerdere AEs werden gevonden in 69,5% van deze patiëntengroep (n: 95). 65,3% van deze AEs waren hoog vermijdbaar. De AEs waren geassocieerd met medicatie of intraveneus beleid (27,8%), diagnose en/of behandeling (25%), operaties en/of anesthesie (19,5%), interventionele behandelingen (9,7%) en systeemfactoren (9,7%). Het niveau van schade varieerde. 45,8% of AEs resulteerde in tijdelijke schade en deze patiënten hebben een verlengd verblijf. 13,9% of the AEs resulteerde in permanente schade en in 29,2% was de patiënt overleden. In de groep van overleden patiënten kon bij 80,9% een hoog vermijdbaar AE gedetecteerd worden. Conclusie: Uit de pilootstudie blijkt dat het selectiecriterium “ongeplande verhoging van zorg” een goede trigger is voor de inclusie van patiëntendossiers. De methodiek van dossieronderzoek door een multidisciplinair team blijkt effectief te zijn voor de detectie van deze AEs en voor de bepaling van de vermijdbaarheid. Multidisciplinair dossieronderzoek bij deze patiënten is als audittool essentieel voor een gerichte opstart van verbetertrajecten om zo te komen tot kwaliteitsvolle en patiëntveilige zorg. In de nabije toekomst wordt het onderzoek uitgebreid naar andere Limburgse ziekenhuizen.
URI: http://hdl.handle.net/1942/13560
ISBN: 978-90-334-8649-4
Category: B2
Type: Book Section
Appears in Collections: Research publications

Files in This Item:

There are no files associated with this item.

Items in DSpace are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.